申请人姓名

年龄

身份证号

单位名称

人员性质

¨在职人员¨离退休人员¨家庭成员

户籍所在地

手  机

家庭成员

情  况

姓  名

年龄

与申请人关系

工作或学习单位

家庭经济

状  况

主要收入来源

家庭年收入

人均年收入

申请人情况

简  述

1.申请人患重大疾病(或发生突发事件)的时间：      年      月      日，确诊医院(或证明单位)：                   ，确诊病型(或具体事件)：                          ；

2.目前就治医院：                                                               ；

3.治疗效果(事件处置情况)：                                                     ；

4.费用情况：治疗总费用          元，医保报销          元，其他救助          元，自费          元，完成治疗还需要          元；

5.银行信息：开户银行全称              ，开户名称           ，账号              。

申请人或监护人承诺以上事项真实并签名：              

                                                   年    月    日

申请单位

初审意见

经初审，申请人符合人道救助条件，提供的申请材料真实有效，同意上报。

（公章）

初审人：                      联系电话：                     年    月    日

市红十字会

审核意见

（公章）

审核人：                      核准人：                       年    月    日